Er is afgelopen jaar veel geschreven over het lot dat Nouri heeft getroffen. De jonge, talentvolle en alom geliefde voetballer van Ajax, die tijdens een oefenduel op 8 juli 2017 in het Oostenrijkse Hippach een hartstilstand kreeg.

Direct verband
Recent kwam de zaak wederom in het nieuws. Op 5 januari jl. meldde het NRC Handelsblad dat in 2014 en 2016, tijdens een medische controle, bij Nouri een hartafwijking was geconstateerd. Deze afwijking werd door de medische staf van de Koninklijke Nederlandse Voetbalbond (KNVB), naar verluid na verkregen advies van een medisch specialist (Het Parool, 8 januari 2018), als ongevaarlijk beoordeeld, maar doet in het licht van wat is gebeurd vanzelfsprekend vragen rijzen. De meest prangende is die of Nouri, en mogelijk ook zijn familie, destijds over de bevinding is geïnformeerd. Volgens de KNVB is dit gebeurd, de familie van Nouri weerspreekt dit. In het geval dat de zienswijze van de familie zou komen vast te staan, dringt zich meteen een vervolgvraag op: zou het op 8 juli dan anders zijn gelopen? Zou de hartstilstand, ervan uitgaande dat Nouri zijn voetbalcarrière zou hebben vervolgd en op het veld zou hebben gestaan, zich dan niet hebben voorgedaan? Ook is er de vraag of er een direct verband is tussen de hartstilstand van afgelopen zomer en de eerder vastgestelde hartafwijking. Namens de familie van Nouri heeft een advocaat laten weten dat wanneer de familie eerder kennis zou hebben gehad van een hartafwijking, zij direct had aangedrongen op diepgaand vervolgonderzoek, een second opinion en regelmatig terugkerende tests. De familie zou dan vervolgens hebben kunnen beoordelen wat de risico’s van de afwijking zijn in combinatie met intensieve sportbeoefening.

Daarnaast krijgt ook de hulpverlening aan Nouri op 8 juli verdere aandacht: is wel tijdig met de reanimatie begonnen? Een aantal medisch specialisten heeft hierover twijfels geuit, zij het met – gepaste – terughoudendheid nu zij niet voldoende op de hoogte zijn van alle feiten.

Recht op inzage
Beide partijen, zowel de familie als voetbalclub Ajax, hebben ter juridische ondersteuning een letselschadeadvocaat in de arm genomen nu hun zienswijzen, zeker na de recente berichtgeving in de media, duidelijk tegenover elkaar zijn komen te staan. Hierbij heeft, zo is uit verschillende publicaties af te leiden, aan de zijde van de familie een rol gespeeld dat zij door Ajax niet volledig werden geïnformeerd. Er is bijvoorbeeld pas inzage in Nouri’s (sport)medisch dossier gegeven nadat de advocaat van de familie daarom heeft verzocht.

Het inzagerecht komt, vanaf het moment dat Nouri niet meer bij kennis is en juridisch gezien als wilsonbekwaam is aan te merken, toe aan zijn ouders als zijn vertegenwoordiger(s). Het betreffende recht op inzage kent vrijwel geen uitzonderingen, zolang door inzage de privacy van derden niet wordt geschaad. Het is dan ook de vraag waarom Ajax zo terughoudend is geweest en aanvankelijk niet aan inzage door de familie heeft meegewerkt. Redengevend zal juridisch gezien, niet kunnen zijn geweest dat het om verplichte keuringen ging en niet om een – door Nouri vrijwillig gesloten – geneeskundige behandelingsovereenkomst. De bepalingen in de wettelijke regeling van de geneeskundige behandelingsovereenkomst (‘WGBO’) die het inzagerecht regelen, zijn bij keuringen overeenkomstig van toepassing.

Vragen
Er zijn nog meer vragen en gezichtspunten, die bij het nadere juridische onderzoek dat de advocaten van beide partijen nu verrichten en ook daarna, bij een mogelijk gerechtelijke vervolg van de zaak, van belang zijn. Sommige vragen zijn relatief eenvoudig van aard, andere zijn lastiger en meer complex. Hier volgt een – niet uitputtend – overzicht om een beeld te  geven:

1. Moesten, behalve Nouri zelf, gezien zijn jonge(re) leeftijd ook zijn ouders in 2014 en 2016 over de hartwijking worden geïnformeerd door de KNVB-artsen? Hiervan kan alvast worden gezegd dat dit, gezien Nouri’s leeftijd ten tijde van de keuringen (17, resp. 19 jaar, en dus de 15 jaar en 12 maanden gepasseerd) niet standaard het geval was.
2. Welke informatie biedt het (sport)medisch dossier, waarin het keuringsverslag en –resultaat zullen zijn opgenomen? Behalve de medische gegevens met betrekking tot de hartafwijking zou daarin moeten zijn aangetekend dat en welke informatie aan Nouri en diens werkgever Ajax is gegeven.
3. Mochten/moesten de KNVB-artsen Nouri’s werkgever Ajax, informatie verstrekken over de precieze medische aard (inclusief details) van de geconstateerde afwijking, zonder daarvoor eerst aan Nouri toestemming te vragen, dan wel bij door Nouri daartegen geuite bezwaren?
4. Is door de keuringsartsen aan Nouri aangeraden om zijn huisarts van de hartafwijking in kennis te stellen en/of zelf nader medisch onderzoek te laten doen? Bevat het dossier aantekeningen hierover? Nu de afwijking door de medisch staf van de KNVB als ‘ongevaarlijk’ is bestempeld, is het mogelijk dat deze advisering achterwege is gebleven.
5. Is de hulpverlening op het veld aan Nouri aan te merken als medische behandeling in het kader van een met Nouri tot stand gekomen geneeskundige behandelingsovereenkomst? Of betreft het – wellicht – zaakwaarneming? Ook in het laatste geval komen de wettelijke bepalingen inzake de geneeskundige behandelingsovereenkomst (informatieplicht, dossierplicht etc.) overigens voor toepassing in aanmerking op overeenkomstige wijze.
6. Is bij de hulpverlening, in het bijzonder de reanimatie, gehandeld conform de medisch-professionele standaard? Hierbij is van belang of is gewerkt volgens voor dit soort (nood)situaties bestaande standaarden, richtlijnen of bijvoorbeeld protocollen, of dat daarvan mogelijk is afgeweken. In het laatste geval zou dat (naar omstandigheden) zoveel mogelijk bewust en weloverwogen, in het belang van Nouri, moeten zijn gebeurd. De gemaakte afwegingen zouden dan ook in het verslag dat van de hulpverlening is gemaakt moeten zijn genoteerd. Volgens Ajax is toepassing gegeven aan de ATLS-criteria (Advanced Trauma Life Support) die opgenomen zijn in het Football Doctor Education Programme van de UEFA. Voor competities onder auspiciën van de UEFA, waar de oefenwedstrijd in Oostenrijk niet onder viel, kent de UEFA overigens de UEFA Medical Regulations (laatstelijk: editie 2017), met een afzonderlijke bepaling over Special cardiological examinations, inhoudende dat ‘a standard 12-lead ECG’ jaarlijks moet worden gemaakt, met aantekening van het resultaat daarvan in het medisch dossier van de speler, en dat een echocardiografie elke twee jaar moet plaatsvinden, eveneens met vermelding van het resultaat in het dossier. De eerste medische verrichting is voor alle spelers die aan UEFA-competities meedoen verplicht, de tweede is ‘strongly recommanded for all players participating in UEFA competitions’ en is in bepaalde gevallen verplicht, onder andere voor spelers die meedoen aan de UEFA Champions League of de UEFA Europa League (zie: http://www.uefa.com/insideuefa/protecting-the-game/medical/doctor-education/index.html).
   Ook de FIFA kent medische procedures, met uitgebreide standaard Medical Assessment-lijsten en bijvoorbeeld een First Aid Manual met een uitgebreide beschrijving hoe te handelen bij acute hartproblemen (http://www.fifa.com/development/medical/index.html).
7. Hoe zijn met betrekking tot de noodhulpverlening de verantwoordelijkheden verdeeld tussen de clubarts van Ajax, de paramedicus van Ajax (denk vooral aan de fysiotherapeut) en de hulpverleners van de ontvangende voetbal- en locale organisatie (gemeente Hippach), waaronder de Notarzt? Gelden ter zake mogelijk bijzondere, plaatselijke regels?
8. Had Ajax, als ‘zorgaanbieder’ (medische staf), het gebeuren rond Nouri als ‘calamiteit’ moeten aanmerken en op grond van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) moeten melden bij de Nederlandse Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ)? Dit is niet ondenkbaar en betekent gezien het bepaalde in de Wkkgz tegelijkertijd óók dat het voorval aan de ouders van Nouri (als zijn vertegenwoordigers nadat hij wilsonbekwaam was geworden) had moeten worden medegedeeld, met vermelding van de aard en toedracht ervan. Ook zou het in Nouri’s (sport)medisch dossier moeten zijn aangetekend, met vermelding van – eveneens – de aard en toedracht, alsook van het tijdstip waarop de calamiteit plaatsvond en van de namen van de erbij betrokken personen.
9. Wat zijn, in verband met het voorgaande punt, de toezichts- en handhavingsbevoegdheden van de IGJ? Kan zij, als daar grond voor is, Ajax bijvoorbeeld een bestuurlijke boete opleggen? En kan zij op grond van de Wet BIG een tuchtrechtelijke procedure starten tegen één of meer van de bij de hulpverlening betrokken beroepsbeoefenaren, zoals de clubarts van Ajax? Het grensoverschrijdende, internationale aspect maakt dit wat ingewikkeld. De bevoegdheden van de IGJ strekken zich namelijk uit tot de Nederlandse gezondheidszorg. Een tuchtrechtelijk precedent op het terrein van de bergwandelsport (hulpverlening door een Nederlandse arts aan een Nederlandse vrouw, gevallen in Nepal tijdens een wandeltocht) kan hier echter behulpzaam bieden.(https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/bent-u-in-nepal-ook-dokter.htm).
10. Indien de hulpverlening niet voldoende adequaat is geweest: wie kan/kunnen daarvoor dan civielrechtelijk aansprakelijk worden gesteld, op welke juridische grond(en), en: zal een claim (volledig) kunnen worden toegewezen? Er dienen zich hier vooral (zeer) complexe causaliteitsproblemen aan. Mogelijk dat deze met inschakeling van medisch deskundigen en gebruikmaking van daarvoor ontwikkelde juridische instrumenten, zoals een proportionele berekening van de te vergoeden schade, zijn te ’tackelen’, maar eenvoudig zal het op dit punt juridisch gezien niet zijn. Niet ondenkbaar is, voor Ajax mede om publicitaire reden, dat partijen zullen proberen er buiten de rechter om uit te komen, via een onderlinge schikking (vaststellingsovereenkomst).

Het is nu wachten op de uitkomst van het onderzoek van de door de advocaat van de familie Nouri ingeschakelde letselschadeadvocaat. Afhankelijk van wat naar voren (en naar buiten) komt, zal er mogelijk iets meer kunnen worden gezegd over het juridische vervolg en, daarbij, over de rechtspositie van de familie van Nouri en van Ajax (en van de andere betrokkenen zoals de KNVB, de medisch specialist die de KNVB-keuringsartsen mogelijk adviseerde en de Oostenrijkse Notarzt).

Voorzorgsmaatregelen bij sportbeoefening
Verder zal ook mogelijk de, ook eerder al gevoerde, discussie gaan herleven over de vereiste voorzorgsmaatregelen bij sportbeoefening om medische problemen zoals die zich bij Nouri hebben voorgedaan zoveel mogelijk te beperken. Zou screening van (KNVB-)voetballers of van sporters in het algemeen (bijvoorbeeld met gebruikmaking van het ‘Lausanne-protocol’ voor wedstrijdsporters, door de KNVB toegepast bij sporters van 12 tot 35 jaar), bijvoorbeeld niet verplicht moeten zijn, zoals dat het geval is bij parachutespringen, de motor- en autosport, de duiksport en wielrennen? De Gezondheidsraad heeft in 2006 op basis van een baten/ kostenonderzoek en andere, met name ethische argumenten in negatieve zin geadviseerd over een (bij wet opgelegde) verplichting. De KNVB heeft in 2012 besloten om voor jeugdspelers geen verplichte sportkeuring in te voeren, haar Belgische zusterorganisatie (KBVB) voert daarentegen een ander beleid, volgens éen van haar sportartsen onder meer om gevallen van plotseling hartfalen te voorkomen (http://www.voetbalcentraal.nl/nieuws/71501/knvb-we-gaan-geen-verplichte-sportkeuring-invoeren).

Tot zover onze vragen en gezichtspunten. Wij blijven de ontwikkelingen in deze volgen.

Januari 2018