Cessieverbod van zorgverzekeraar: niet onrechtmatig jegens een niet-gecontracteerde zorgaanbieder (Rechtbank Midden-Nederland 16 oktober 2017)

Kan een zorgverzekeraar zich jegens een niet-gecontracteerde zorgaanbieder die aan verzekerden zorg heeft verleend met succes beroepen op een clausule in haar polisvoorwaarde, die inhoudt dat verzekerden hun vordering op haar, tot vergoeding van de kosten van de ontvangen zorg, niet mogen overdragen aan de zorgaanbieder (cessieverbod)?

Een dergelijke overdracht heeft zowel voor de verzekerden zelf als voor de zorgaanbieder voordelen. De zorgaanbieder kan zijn declaraties rechtstreeks bij de zorgverzekeraar indienen en neemt de verzekerden hierdoor bijvoorbeeld de nodige administratieve handelingen uit handen.

In een vonnis van 28 augustus 2015 besliste de Rechtbank Gelderland dat de gedaagde partij, zorgverzekeraar Menzis, het door haar gehanteerde cessieverbod niet kon inroepen tegen de eiseres, GGZ-aanbieder Momentum (ECLI:NL:RBGEL:2015:5489).

Bij een belangenafweging kwam de Rechtbank tot het oordeel dat het cessieverbod de afhandeling van declaraties van Momentum bemoeilijkte, terwijl niet voldoende was gebleken van een daartegen opwegend belang van Menzis.

Aan de zijde van Momentum woog voor de Rechtbank mee dat haar cliënten kwetsbare mensen zijn met psychische problematiek, deels verslavingsproblematiek, die veelal moeite hebben met een ordening van hun financiën. Bij rechtstreekse vergoeding, door de zorgverzekeraar, aan hen van de gemaakte zorgkosten zou het gevaar ontstaan dat zij de ontvangen gelden verkeerd zouden gebruiken. Zij zouden hun behandeling dan doorkruisen én nalaten Momentum te betalen. Momentum zou in afstemming met de patiënten en/of hun omgeving weliswaar maatregelen kunnen treffen ter beteugeling van deze risico’s maar, aldus de Rechtbank, ‘cessie is een heel eenvoudig en doeltreffend middel dat verzekert dat de vergoeding voor zorg ook voor de betaling van zorg wordt aangewend en bij de zorgverlener terecht komt (…).’

Menzis, die bij niet-gecontracteerde zorg niet meer dan 75% van de kosten van die zorg hoeft te vergoeden (wegens extra administratieve lasten), had bovendien niet voldoende aannemelijk gemaakt dat rechtstreekse betaling aan Momentum voor haar nog een verdergaande administratieve schadelast zou meebrengen. De Rechtbank hechtte ook niet veel gewicht aan, onder andere, haar argument dat het van belang is dat de verzekerde zelf de rekening krijgt ‘opdat hij zich ervan bewust zal zijn dat hij een deel daarvan in beginsel zelf zal moeten voldoen.’ Door Menzis was tijdens de rechtszitting namelijk beaamd dat het er bij haar cessieverbod om gaat ‘dat de verzekerde geprikkeld wordt om naar een door Menzis gecontracteerde zorgaanbieder te gaan en niet naar een niet-gecontracteerde.’ De Rechtbank overwoog dat dit niet een belang is waarvoor de mogelijkheid van het bedingen van een cessieverbod is gegeven.

Dat Menzis wat betreft het doel van het cessieverbod de schijn tegen zich had, baseerde de Rechtbank ook op een chronologisch gegeven: het feit dat zij het cessieverbod in haar polisvoorwaarden was gaan gebruiken direct nadat het wetsvoorstel tot wijziging van artikel 13 Zorgverzekeringswet (‘afschaffing van de vrije artsenkeuze’) was gestrand. Menzis had hierover verklaard ‘dat zorgverzekeraars en niet-gecontracteerde aanbieders sinds enkele jaren een strijd met elkaar voeren en dat in het kader daarvan de grenzen worden opgezocht.

Heel anders oordeelde de Rechtbank Midden-Nederland in een uitspraak van 16 oktober 2017 in een procedure van een exploitant van een aantal apotheken (hierna kortweg: apotheker) tegen zorgverzekeraar Zilveren Kruis (ECLI:NL:RBMNE:2017:5327:).

Een beroep door de apotheker op onrechtmatig handelen van Zilveren Kruis (wegens misbruik van bevoegdheid) door vast te houden aan het cessieverbod in haar polisvoorwaarden werd in dít geval verworpen. Mogelijk heeft onzorgvuldig declaratiegedrag van de apotheker bij deze beslissing een rol gespeeld, maar dit neemt het meer algemene en principiële karakter van de overwegingen in het vonnis, gebaseerd op de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de daarbij behorende memorie van toelichting, niet weg.

Kern van het vonnis is dat uit het systeem van de Zvw voortvloeit dat een niet-gecontracteerde zorgaanbieder haar kosten juist niet rechtstreeks bij de zorgverzekeraar in rekening mag brengen (tenzij partijen hierover, bijvoorbeeld in een betaalovereenkomst, andere afspraken hebben gemaakt). Met het cessieverbod bereikt Zilveren Kruis, aldus de Rechtbank, dat de geldstromen voor zorg verleend door niet-gecontracteerde zorgaanbieders verlopen zoals in de Zvw is voorzien, met de verzekerde als noodzakelijke tussenschakel. Bij het effect daarvan, namelijk dat de verzekerde zelf een controlerol vervult met betrekking tot de rechtmatigheid van de declaraties, heeft Zilveren Kruis belang.

De Rechtbank vindt niet dat Zilveren Kruis het cessieverbod gebruikt voor een ander doel dan waarvoor het is gegeven. Oók niet indien het gevolg ervan in de praktijk is ‘dat verzekerden overstappen naar een wel gecontracteerde apotheek omdat waarde wordt gehecht aan de mogelijkheid van rechtstreekse declaratie.’ Dat ‘is nu eenmaal een door het wettelijk systeem in het leven geroepen mogelijkheid’ die ‘behoort tot het ondernemersrisico van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.’

Hierbij merkt de Rechtbank op dat Zilveren Kruis met klem heeft weersproken dat zij het cessieverbod gebruikt om verzekerden te prikkelen om naar wel gecontracteerde zorgaanbieders te gaan. De onderhavige zaak is hierdoor, aldus het vonnis, anders dan die waarover de Rechtbank Gelderland in 2015 oordeelde en waarin Menzis had aangegeven (toegegeven) dat zij verzekerden wél wilde prikkelen om over te stappen naar een gecontracteerde zorgaanbieder. Ook zou het in de onderhavige procedure niet gaan om een populatie van grotendeels kwetsbare patiënten. De apotheker leverde vooral ADHD-medicatie af en taperingsstrips, bedoeld voor het afbouwen van het gebruik van psychofarmaca. Noch van ADHD-patiënten noch van patiënten, die hun afhankelijkheid van bijvoorbeeld antidepressiva afbouwen, kan volgens de Rechtbank ‘in zijn algemeenheid worden aanvaard dat zij niet in staat kunnen worden geacht tot afhandeling van hun zorgdeclaraties’.

Bij de uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland zijn verschillende kanttekeningen te plaatsen. Deze betreffen zowel de wijze waarop de Rechtbank omgaat met de feiten als de juridische onderbouwing.

Zo valt het op dat de Rechtbank, zonder dat zij zich kennelijk afvraagt of zij wel over de daarvoor vereiste (medische) kennis beschikt, wel erg makkelijk aanneemt dat ADHD-patiënten en patiënten die een psychofarmacon afbouwen (of proberen dat te doen) hun zorgdeclaraties goed kunnen afhandelen. Ook lijkt al te positief te worden gedacht over de rol die deze categorie verzekerden, en verzekerden meer in het algemeen, vervullen als controlemiddel met betrekking tot de rechtmatigheid van zorgdeclaraties. Kunnen zij wel een wezenlijke controlefunctie uitoefenen bij declaraties die gebaseerd zijn op een complexe DBC- (DOT-)systematiek? Aan het belang van de zorgverzekeraar bij het cessieverbod lijkt aldus méér gewicht te worden toegekend dan, kijkend naar de praktijk, gerechtvaardigd is. Zeker wanneer dit belang wordt afgezet tegen de belangen van de verzekerden bij een niet al te ingewikkeld declaratieproces en tegen de ver(der)gaande controlemechanismen waarover de zorgverzekeraars zelf al beschikken.

Het argument van de controlerende rol van de verzekerden staat bovendien op gespannen voet met het – in het vonnis met zovele woorden aangehaalde – feit dat Zilveren Kruis met veel niet-gecontracteerde zorgaanbieders wél betaalovereenkomsten sluit. Overeenkomsten dus die rechtstreekse declaratie aan haar mogelijk maken.

Met name door deze laatste inconsistentie ontstaat de indruk dat de Rechtbank – op dus niet geheel geslaagde wijze – in deze zaak naar meer algemene, principiële aanknopingspunten in de Zvw heeft gezocht om de apotheker, wegens diens niet onberispelijke declaratiementaliteit, een beroep op de onrechtmatigheid van het cessieverbod te kunnen ontzeggen.

Een opvallend punt is ook dat de Rechtbank in haar vonnis zonder meer meegaat met de stellige weerspreking door Zilveren Kruis dat zij het cessieverbod zou gebruiken om verzekerden te prikkelen om over te stappen naar wel gecontracteerde zorgaanbieders. Uit de zorgverzekeringspraktijk na de verwerping van het wetsvoorstel tot wijziging van artikel 13 Zvw komt immers een geheel ander beeld naar voren, een beeld dat in de procedure bij de Rechtbank Gelderland in 2015 met zovele woorden werd bevestigd door zorgverzekeraar Menzis.

De vraag is nu wat het vonnis van de Rechtbank Midden-Nederland voor de toekomst betekent. Zullen zorgverzekeraars die hun cessieverbod na de uitspraak van de Rechtbank Gelderland hebben losgelaten, dit nu opnieuw gaan invoeren? En hoe zal de rechter hierover oordelen, in het bijzonder in procedures van zorgaanbieders die er geen onjuiste of twijfelachtige declaratiepraktijken op nahouden? De hamvraag die dan beantwoord zal moeten worden is of de Zvw, bijzondere gevallen mogelijk daargelaten, zich inderdaad niet verdraagt met een beroep op onrechtmatigheid van het cessieverbod.

Voor vragen of verdere informatie over de besproken rechtspraak of over andere onderwerpen op het gebied van het zorgverzekeringsrecht, kunt u zich wenden tot Rankie ten Hoopen.

December 2017

782 
Ik help u graag verder
Rankie ten Hoopen
Juridisch medewerker
Meest gelezen
  • ‘Kopietje paspoort’
  • ‘Oude’ pandeigenaren versus nieuw...
  • ‘Recht op vergetelheid’ heeft geen...
  • “Als lekkerste getest” niet...
  • “Detachering” leerling is verwijdering