Nog een keer: is het cessieverbod van een zorgverzekeraar nou toelaatbaar of niet?

In december 2017 schreven wij al over het cessieverbod dat zorgverzekeraars regelmatig in hun polisvoorwaarden opnemen. Een cessieverbod is het verbod voor de verzekerde om de aanspraak tot vergoeding van bepaalde zorg op de verzekeraar over te dragen aan een zorgaanbieder, zodat de zorgaanbieder door de verzekerde genoten zorg rechtstreeks bij de zorgverzekeraar kan declareren. Destijds was de aanleiding een uitspraak van de Rechtbank Midden-Nederland in een zaak van zorgverzekeraar Zilveren Kruis tegen een exploitant van meerdere apotheken. De Rechtbank Midden-Nederland oordeelde toen dat een cessieverbod in de polisvoorwaarden geen onrechtmatige daad oplevert van zorgverzekeraars tegen niet gecontracteerde zorgaanbieders. Met andere woorden: Zilveren Kruis mocht een cessieverbod in haar polisvoorwaarden opnemen om te voorkomen dat niet door haar gecontracteerde zorgaanbieders rechtstreeks zorg van verzekerden bij haar kunnen declareren.

In deze uitspraak oordeelde de rechtbank anders dan de rechtbank Gelderland eerder op 28 augustus 2015 deed. Daar oordeelde de rechtbank juist dat zorgverzekeraar Menzis het cessieverbod in haar polisvoorwaarden niet mocht inroepen tegen GGZ-aanbieder Momentum.

Op 23 februari 2018 heeft de rechtbank Midden-Nederland opnieuw beslist over een cessieverbod in de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis. Ditmaal was de procedure aangespannen door de Stichting Zorgrecht en verschillende thuiszorgaanbieders. Op grond van de polisvoorwaarden van Zilveren Kruis kwalificeerden zij als niet gecontracteerde zorgaanbieders.

In het algemeen blijken zorgverzekeraars de voorkeur te geven aan het afnemen van zorg door hun verzekerden van door hen gecontracteerde zorgaanbieders. Zorgverzekeraars proberen dit op verschillende manieren te bereiken. Onder andere door verzekerden op grond van de polisvoorwaarden een lagere vergoeding uit te keren wanneer zorg wordt afgenomen bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. In aanvulling daarop is het voor verzekerden in beginsel ook administratief minder aantrekkelijk zorg af te nemen bij een niet gecontracteerde zorgaanbieder. De verzekerde zal de vergoeding voor de geleverde zorg zelf aan de zorgaanbieder moeten voldoen en de rekening bij zijn of haar verzekeraar moeten indienen.

Niet gecontracteerde zorgaanbieders proberen het verzekerden op dit vlak makkelijker te maken door verzekerde hun vorderingsrecht op de zorgverzekeraar aan de zorgaanbieder te laten overdragen. De zorgaanbieder kan dan rechtstreeks om betaling verzoeken bij de zorgverzekeraar.

Zorgaanbieders proberen dit op hun beurt te voorkomen door in polisvoorwaarden op te nemen dat het de verzekerde niet is toegestaan het vorderingsrecht over te dragen. Op grond van het Burgerlijk Wetboek is dit in beginsel mogelijk.

Onder omstandigheden kan een dergelijk verbod echter onrechtmatig zijn jegens de niet gecontracteerde zorgaanbieder. De verzekeraar zal wel moeten aantonen dat hij een belang heeft bij het verbod.

In eerdere procedures trokken verzekeraars al alles uit de kast om aan te tonen wat hun belang zou zijn bij een cessieverbod in de polisvoorwaarden: de verzekerde kan anders geen controlefunctie uitoefenen, de verzekerde heeft anders geen bewustzijn van de kosten van de zorg die hij geniet et cetera.

De laatste uitspraak over het cessieverbod was ingegeven door een wijziging van de polisvoorwaarden door Zilveren Kruis. Per 1 januari 2018 besloot Zilveren Kruis haar polisvoorwaarde ten aanzien van niet gecontracteerde zorgaanbieders te wijzigen. Zij voegde onder andere een cessieverbod toe ten aanzien van niet gecontracteerde zorgaanbieders.

In de kort geding procedure voerde Zilveren Kruis aan dat zij belang heeft bij het cessieverbod ter voorkoming van fraude. De verzekerde vormt volgens Zilveren Kruis een essentiële schakel bij de controle van betalingen van zorg aan niet gecontracteerde zorgaanbieders en is noodzakelijk om de kosten van de zorg betaalbaar te houden. Bovendien worden de administratieve lasten van Zilveren Kruis hoger wanneer sprake is van een cessie en heeft Zilveren Kruis dit nodig voor het uitvoeren van haar regisseursrol op grond van de wet.

De rechtbank vond de argumenten van Zilveren Kruis in dit geval – en anders dan haar eerdere uitspraak – niet overtuigend genoeg. De thuiszorgaanbieders hadden daar tegenover gemotiveerd gesteld dat zij door Zilveren Kruis werden benadeeld als niet gecontracteerde zorgaanbieder doordat Zilveren Kruis hen afhankelijk maakt van een machtiging van Zilveren Kruis die op onduidelijk gronden kán worden verleend en vaak pas wordt verleend nadat de zorgverlening al is aangevangen. De thuiszorgaanbieders lopen bovendien tegen incassoproblemen aan omdat zij zorg verlenen aan sociaal en psychisch kwetsbare personen met een laag inkomen. De voorzieningenrechter meende dat deze belangen prevaleerden boven de belangen van het Zilveren Kruis.

Zilveren Kruis heeft aangekondigd hoger beroep te zullen instellen tegen het vonnis. Voor nu lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat de toelaatbaarheid van een cessieverbod volledig afhankelijk is van de omstandigheden van een geval, zodat daarover in zijn algemeenheid geen uitspraak kan worden gedaan. Met name de hoedanigheid van de betrokken verzekerden, de incassorisico’s en de onmogelijkheden voor een verzekeraar om op andere wijze de zorgkosten te beperken lijken een belangrijke afweging te spelen bij de beoordeling van rechters van een cessieverbod. 

Heeft u vragen over zorgcontracten dan kunt u contact opnemen met Lisanne van Driel.

Mei 2018

763 
Ik help u graag verder
Lisanne van Driel
Advocaat
Meest gelezen
  • ‘Kopietje paspoort’
  • ‘Oude’ pandeigenaren versus nieuw...
  • ‘Recht op vergetelheid’ heeft geen...
  • “Als lekkerste getest” niet...
  • “Detachering” leerling is verwijdering