Skip to main content

Het regeerakkoord dat de basis moet gaan vormen voor het beleid van het kabinet Rutte IV gaat voor de gezondheidszorg uit van ‘passende zorg’. Dat wil zeggen dat de juiste zorg op de juiste plek geleverd moet worden. De zorg moet ook bewezen effectief zijn, zodat ook geen overbehandeling plaatsvindt. Gezondheid, functioneren en kwaliteit van leven van de patiënt staan daarbij voorop, evenals ‘samen beslissen’ door zorgverlener en patiënt. Hiermee hoopt het kabinet vooral een instrument in handen te hebben voor kostenbeheersing. Het streven is een afvlakking van de jaarlijkse groei van de zorgkosten. 

Verplichte loondienst

Eén van de beleidsvoornemens die samenhangen met passende zorg en kostenbeheersing is een overgang naar loondienst voor alle medisch specialisten die nu nog als vrijgevestigden werkzaam zijn.

Een overgang naar een loondienstmodel zou het einde betekenen van het medisch-specialistisch bedrijf (msb). Op dit moment is een groot deel van de vrijgevestigde medisch specialisten lid van een msb, een zelfstandige entiteit die binnen een ziekenhuis zorg verleent op basis van een samenwerkingsovereenkomst met dat ziekenhuis.

Deze overgang staat nog niet vast. Het loondienstmodel zal volgens het regeerakkoord alleen zijn intrede doen als bij de msb’s ‘onvoldoende verbetering’ optreedt binnen twee jaar. Er zal nu wél alvast regelgeving worden voorbereid, zo is aangekondigd, om, als die verbetering uitblijft, het loondienstmodel te kunnen invoeren.

Wannéér sprake zal zijn van ‘onvoldoende’ verbetering’ is niet duidelijk. Het regeerakkoord spreekt zich hierover niet uit. Evenmin is hieruit te distilleren wat de medisch specialisten moeten doen om het tij te keren. Er wordt enkel aangeduid op welke punten zij grotere inspanningen zouden moeten gaan leveren. Genoemd worden de transformatie naar passende zorg, de bestuurbaarheid van ziekenhuizen en het afremmen van perverse (productie)prikkels.

De voorboden

De wens om een loondienstmodel in te voeren komt niet geheel onverwacht. Er waren de afgelopen jaren al enige voorboden.

De Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) uit 2016 was een eerste, wettelijke voorbode. In deze wet werd de eindverantwoordelijkheid van het ziekenhuisbestuur voor de kwaliteit van de zorg aangescherpt en daarbij ook de bevoegdheid van het ziekenhuisbestuur om instructies te geven aan zorgverleners (zeggenschapsaspect). Via de door hen opgerichte msb’s, een gevolg van de destijds ingevoerde integrale bekostiging van de medisch-specialistische zorg, verstevigden de medisch specialisten rond die tijd hun eigen rechtspositie, maar een waarborg voor behoud van zelfstandigheid bood dit niet.

In de zomer van 2020 suggereerde de bestuursvoorzitter van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), Marian Kaljouw, reeds een loondienstmodel. Een rapport van advocatenkantoor AKD concludeerde kort daarna (april 2021) dat aan medisch specialisten bij de overgang naar een verplicht dienstverband geen compensatie hoeft te worden geboden voor verloren gegane goodwill, hoogstens een meer beperkte tegemoetkoming.

Dit alles vormde een voedingsbodem voor een motie in Tweede Kamer – met een ruime meerderheid aangenomen (zomer 2021) – die inhield dat ‘alle medisch specialisten in loondienst gebracht moeten worden.’ Gelijktijdig werd verplichte loondienst in het verkiezings- en kabinetsformatiejaar 2021 een item in het programma van verschillende politieke partijen.

Argumenten voor en tegen

Argumenten die worden genoemd voor een verplicht dienstverband zijn dat de zorg te veel een ‘verdienmodel’ is geworden; productieprikkels in ziekenhuizen moeten worden teruggedrongen. Verder zou het msb-systeem de bestuurbaarheid van ziekenhuizen niet ten goede komen. De ‘gelijkgerichtheid’ die er onder andere mee werd beoogd zou niet worden gerealiseerd. Ofwel: de msb’s zouden niet voldoende bijdragen aan een evenwichtige bestuurlijke inbreng en samenwerking tussen medisch specialisten enerzijds en raad van bestuur van het ziekenhuis anderzijds. Eigen financiële belangen van de medisch specialisten zouden bepaalde beleidsmatige wensen van de ziekenhuisbestuurders soms dwarsbomen.

De Federatie Medisch Specialisten (FMS) stelt hier – ons inziens terecht – tegenover dat productieprikkels niet ontstaan bij de msb’s, maar voortkomen uit het zorgstelsel zelf. Denk aan de wijze van declareren van verleende zorg (systeem van dbc’s, thans: dot’s) en afspraken tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen in het kader van de zorginkoop. De FMS benadrukt dat níet bureaucratische regelgeving, maar juist innovaties voor de noodzakelijke échte veranderingen in de zorg zullen zorgen. Regeldrift, met daarbij het dwingen van dokters om in dienstverband te gaan, zou moeten worden omgezet in innovatiedrift. Dat is alleen te bereiken als vertrouwen en ruimte wordt gegeven aan alle medisch specialisten, zoals dat ook tijdens de Covid-crisis is – en wordt – gedaan (zie onder andere FMS, ‘Standpuntnotitie Keuzevrijheid tussen dienstverband en vrij beroep’, 2021).

 

Verplichte loondienst: noodzakelijk en proportioneel?

Het is onmiskenbaar dat de timing van het voorstel in het regeerakkoord om zo nodig over te gaan naar een stelsel van dienstbetrekking ook ongelukkig is. Het zorgt in een periode van grote drukte op de werkvloer door de Covid-crisis voor veel ongenoegen en onrust. Voorzitter Van Benthem van de FMS heeft laten weten dat veel medisch specialisten zich geschoffeerd voelen en verzoekt politiek Den Haag ‘geen extra onrust te creëren in deze loodzware tijden’ (Skipr, 16 december 2021).

Tegen deze achtergrond is het de vraag wat de daadwerkelijke bijdrage van het loondienstvoorstel aan de beoogde kostenbeheersing in de gezondheidszorg zal zijn. Is een zó ingrijpende wijziging van het stelsel van medisch-specialistische zorgverlening wel proportioneel? En noodzakelijk gelet op het gestelde doel van kostenbeheersing? Deze vragen verdienen een duidelijk antwoord, temeer nu het regeerakkoord niet nader ingaat op de ‘perverse productieprikkels’ en op de gestelde problemen met betrekking tot de bestuurbaarheid van ziekenhuizen. Een analyse ontbreekt. Ook blijft onbelicht wat er door het kabinet nu concreet zal worden gedaan aan de grote bureaucratie in de zorg. De aan administratieve handelingen verbonden kosten zijn buitenproportioneel en het aantal uren dat verloren gaat ten koste van de ‘zorg aan het bed’ is groot. Verder rijst de vraag of de gestelde problemen zich, zij het op termijn, niet vanzelf oplossen door een natuurlijk verloop: een zonder overheidsdwang plaatsvindende evolutie van vrijgevestigd naar dienstverband. Het betreft immers een ontwikkeling die al langer in gang is gezet. Volgens de Standpuntnotitie van de FMS is 70% van alle medisch specialisten op dit moment in dienstverband werkzaam. In algemene ziekenhuizen is dit percentage nog wel kleiner, namelijk 35% (zie de genoemde FMS-Standpuntennotitie). Dat roept de vraag op of, en zo ja in welke mate, de gewenste kostenbeheersing wel zal worden bereikt door de invoering van het loondienstmodel. Zeker gelet op het feit dat de invoering hiervan ook nog een grotere kostenpost kan zijn dan wellicht gedacht.

Juridisch is het voorstel in het regeerakkoord met betrekking tot het loondienstmodel te beschouwen als een grote operatie met onzekere uitkomsten. Het AKD-rapport uit april 2021 heeft geleid tot kritische commentaren. Vooral zijn kanttekeningen geplaatst bij de conclusie dat aan de vrijgevestigde medisch specialisten geen grote bedragen verschuldigd zullen zijn ter compensatie van verlies van goodwill. In een juridische contra-analyse van het AKD-rapport door de advocatenkantoren Houthoff en Van Benthem en Keulen, uitgevoerd op verzoek van de FMS (juli 2021), wordt geconcludeerd dat een verplicht dienstverband van medisch specialisten (vrije beroepsbeoefenaren) onverenigbaar is met het recht van de Europese Unie.

Een belangrijk punt is ook dat de onderlinge rechtsverhoudingen in de driehoeksrelatie arts – patiënt – ziekenhuis weliswaar minder complex worden, maar wel zullen moeten worden herijkt. Wat betreft de relatie ziekenhuis – medisch specialisten zal het nodig zijn de governance-aspecten goed tegen het licht te houden. Verder zullen de msb’s feitelijk en juridisch moeten worden ontmanteld. Niet enkel de medisch specialisten, maar ook de arts-assistenten en anderen thans in dienst bij de msb’s c.q. de specialisatiegroepen zullen bij het ziekenhuis in dienst moeten komen, verzekeringspolissen zullen zo nodig moeten worden aangepast, etc. Dit alles betekent niet enkel een flinke tijdsinvestering, maar ook een kostenpost. Dit naast het aanzienlijke risico dat alsnog grote bedragen betaald moeten worden ter compensatie van verlies van goodwill van de medisch specialisten. 

Verder geven de aspecten van de noodzakelijkheid en van de proportionaliteit van het loondienstmodel nog aanleiding tot de vraag – zeker in deze Covid-19-tijd – of er geen alternatieven zijn voor een verplicht dienstverband. Zo is er wel gewezen op de mogelijkheid de inkomsten van de medisch specialisten te maximeren op één of anderhalf keer de WNT-norm (het maximum bezoldingsbedrag voor bestuurders in de publieke en semi-publieke sector). Ook hieraan kleven overigens juridisch gezien bezwaren. 

 

Vertrouwen als – verkieslijke – ankerplaats voor de toekomst

Ten slotte is er natuurlijk, zoals hiervoor in het kader van de timing al aangestipt, de feitelijke impact van het voorstel voor een verplicht dienstverband. De FMS spreekt van ontwrichtende effecten op de zorg als het systeem van dienstbetrekking wordt ingevoerd. Gevreesd wordt voor chaos door onder andere een tekort aan artsen (doordat medisch specialisten zich meer aan werktijden gaan houden) en oplopende wachtlijsten voor patiënten.

Mocht het kabinet Rutte IV niettemin uitvoering willen gaan geven aan de plannen, dan zijn die nog niet zomaar gerealiseerd. Niet denkbeeldig is een lange juridische strijd over met name de kwestie van de compensatie van de gederfde goodwill.

Het is de vraag of de zorgwereld daar op dit moment wel op zit te wachten. De beschikbare tijd en energie alsmede het geld lijken op een andere, bétere wijze te kunnen worden besteed. Zou het niet goed zijn om, overeenkomstig het motto van het regeerakkoord, daadwerkelijk – en zoveel mogelijk buiten de rechtszaal – te gaan werken aan het omzien naar elkaar? Én daarbij aan het vergroten van het vertrouwen in elkaar? Productieprikkels, bestuurbaarheid en bureaucratie zouden dan wel eens een boost in de gewenste richting kunnen krijgen. Tegelijkertijd zou een eerder motto van het ministerie van VWS, ‘Van systemen naar mensen’ (2013), zó alsnog écht leidend worden, mits ook de NZa en andere betrokken partijen dit gedachtegoed weten te omarmen.  

Het is afwachten hoe het verder zal gaan. Zal het komende kabinet bereid zijn, rekening houdend met de last die de Covid-19-crisis al op de schouders van de medisch specialisten legt, het roer om te gooien? En dan met een mix van vertrouwen en innovatief denken de toekomst tegemoet gaan zónder een verplicht loondienstmodel?

Wij houden de vinger aan de pols en houden u op de hoogte van de verdere ontwikkelingen.


Wilt u meer informatie?

Heeft u vragen of wilt u meer informatie? Neem dan contact op met een van de advocaten van team Zorg. Wij houden u op de hoogte van alle juridische ontwikkelingen in de Zorg via onze website en Zorg LinkedIn pagina.

December 2021